□ 鄺賢君
近年來，安康市經濟社會持續健康發展，各項改革持續推進，在破解看病難、看病貴等問題上取得了積極成效，為完善醫療保障制度體系提供了強大動力。截至2020年底，全市基本醫保參保人數達283萬人，建檔立卡貧困人口實現應保盡保。
但隨著人民群眾對健康福祉和美好生活的需求日益增長，醫療保障領域發展不平衡不充分問題愈加凸顯。為深入貫徹中省關于醫療保障工作的部署要求，切實解決我市長期以來存在的醫保制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、監管不完善、改革不協同等問題,全面提升我市醫保治理現代化水平，市政府研究出臺了《關于進一步加強醫療保障工作的意見》（下面簡稱《意見》）。這是指導我市“十四五”時期醫療保障工作發展的綱領性文件，標志著安康醫療保障工作將實現法制化、系統化、規范化，進入醫保改革的“快車道”。因此，貫徹落實《意見》，深化醫保改革，強化基金監管，建立完善市級統籌制度體系是當務之急。
改革基本醫保制度，建立多層保障體系。一要改革個人賬戶制度。調整職工醫保個人賬戶計入辦法，規范、拓展職工醫保個人賬戶的使用范圍。增強醫保基金門診統籌保障功能，加大城鄉居民門診統籌力度，將定點縣級醫院、鎮（村）衛生院（衛生室）門診就醫費用納入基金支付范圍。動態調整城鄉居民慢性病、門診特種病范圍和待遇支付標準，落實特藥管理，引導分級診療，構建基層健康防治體系。二要改革醫療救助制度。調整完善城鄉居民醫療救助政策，增強醫療救助托底保障作用。改革大病救助制度，鞏固提升住院待遇，積極發揮城鄉居民大病保險對基本醫療保險補充和延伸功能。三要建立多層保障體系。穩步發展商業健康保險，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。探索長期護理險、工會職工互助醫療保險、醫養結合、慈善捐贈、社會眾籌等保障機制，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。
改革協議監管制度，規范醫保服務體系。改革管辦體制。理順醫保行政管理與業務經辦關系，建立市縣（區）兩級管理制度，健全市、縣（區）、鎮（村）三級醫保經辦服務體系，探索全市醫療保障部門垂直管理。規范定點監管。貫徹落實國家醫保局《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，堅持按事權設置管理定點機構，全面推行定點資質互認。強化長效機制。完善定點醫藥機構協議管理制度，嚴格審查備案程序，優化定點申請、協商談判等管理流程。完善定點醫藥機構考核辦法，推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家評審等相結合的檢查監督制度。
改革醫保支付制度，引導醫療機構健康發展。一是需要加快醫保支付方式改革。全面執行醫療機構的總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔機制，健全經辦機構與醫療機構協商談判機制，實行總額付費與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。推行病種分值付費，建立病種和疾病診斷相關分組技術為支撐的醫療機構診療成本與療效評價體系，全市單病種付費病種不少于100種，實行醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。二是全面推進“三醫”聯動改革。充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，引導形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序。推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設，建立以醫共體為總額預付單位的醫保支付制度，明確縣域醫共體內縣、鎮兩級疾病診療目錄，規范完善醫共體內部、醫共體之間和縣域向外轉診管理。三是落實醫藥耗材集采使用。推動藥品、醫用耗材集中帶量采購和使用，落實醫保基金預付和直接結算制度，穩定藥品供應企業供貨，確保基層醫療機構常規用藥需求。將集采藥品、醫用耗材的采購和使用情況納入醫療機構績效考核和醫保服務協議管理,不按規定采購、使用的醫療機構和人員，按照規定予以懲戒。
改革基金監管制度，建立完善基金保障體系。首先要做到嚴格參保登記制度。建立“政府主導、稅務部門主責、鎮辦（單位）主抓、部門配合”的基本醫保參保征繳體系，建立各部門業務協同機制，堅持依法參保，確保應保盡保。加強統籌共濟，建立以醫療保險為主體，醫療救助為兜底，商業健康保險、醫療慈善、醫療互助等為輔助的多元醫療保障籌資機制。其次要完善基金監管體系。加強基金監督監管能力建設，增強經辦審核人員力量配備，積極建立專業化的基金監控隊伍。健全醫療保障專家咨詢制度，建立涵蓋醫學、藥學等多領域的專家庫，引入專業保險機構、信息技術服務機構等第三方機構力量，強化醫保基金監管的專業性、獨立性和權威性。建立基金監管聯席會議制度，綜合運用司法、行政、協議等手段，對欺詐騙保行為“零容忍”。加快推進醫保標準化和信息化建設，著力推進“互聯網+醫保”應用，建立完善醫保智能監控系統，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智能監控轉變。第三要建立醫保誠信體系。建立定點醫藥機構和參保單位（人員）醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，建立醫保醫師管理制度，將違反醫保政策、涉嫌欺詐騙保行為的機構、單位及個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。
（作者系安康市醫療保障局黨組書記、局長）
